Test Inventarisatie informatie huisartspraktijken

Vul alle gegevens en verzend het formulier.

De groepsnaam

De omschrijving van deze groep voor extra toelichting

Namen huisartsen: *

Praktijknaam: *

Vestigingsadres: *

Postcode / plaats: *

Totaal aantal uren POH-S in praktijk *

Naam praktijkondersteuner POH-S *1 *

E-mailadres praktijkondersteuner: *

Heeft een POH-GGZ in de praktijk: *

indien ja aantal uren POH-GGZ / week: *

Indien geen POH-GGZ, wat is de reden? Zijn er plannen voor 2014 om met POH-GGZ te gaan werken?

Maakt gebruik van de module complexe ouderenzorg van VGZ: *

1 *

nieuwe groep

Maakt gebruik van de module complexe ouderenzorg van CZ: *

*1 Indien meerdere praktijkondersteuners werkzaam zijn in de praktijk graag alle namen en e-mailadressen vermelden
*2 Indien meerdere praktijkondersteuners werkzaam zijn in de praktijk graag alle namen en e-mailadressen vermelden