Problemen KIS

Ervaart u besproken problemen in het KIS?

Naam *

Welke problemen ervaart u? *

Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen? *

Vul hieronder enkele voorkeurstijdstippen in? Indien mogelijk wordt er op deze tijden contact gezocht per telefoon van de huisartsenpraktijk

Indien telefonisch contact niet lukt, op welk adres wilt u gemaild worden?

Dank voor het invullen!


Wilt u een kopie per mail ontvangen?
Vul hieronder dan uw e-mailadres in.